Versicherungslexikon

Im Gegensatz zum solidarischen Prinzip der gesetzlichen Kassen, in dem alle Versicherten in einen Topf einzahlen, kalkulieren die privaten Versicherungsgesellschaften ihre Beiträge nach dem Äquivalenzprinzip (Individualprinzip). Das bedeutet, dass eine Gleichwertigkeit von Leistung und Gegenleistung jedes Versicherten angestrebt wird. Die Versicherungsbeiträge jeder einzelner Versicherten werden demnach äquivalent zu dem individuellen Risiko und gewünschten Leistungen des Antragstellers berechnet. Ziel des Äquivalenzprinzips ist es, dass über die Dauer des Versicherungsverhältnisses (ausgegangen wird mit einer Versicherungsdauer bis zum Lebensende) die Höhe der Versicherungsleistungen der Höhe der Prämienleistungen entsprechen.

Im Gegensatz zum solidarischen Prinzip der gesetzlichen Kassen, in dem alle Versicherten in einen Topf einzahlen, kalkulieren die privaten Versicherungsgesellschaften ihre Beiträge nach dem Äquivalenzprinzip (Individualprinzip). Das bedeutet, dass eine Gleichwertigkeit von Leistung und Gegenleistung jedes Versicherten angestrebt wird. Die Versicherungsbeiträge jeder einzelner Versicherten werden demnach äquivalent zu dem individuellen Risiko und gewünschten Leistungen des Antragstellers berechnet. Ziel des Äquivalenzprinzips ist es, dass über die Dauer des Versicherungsverhältnisses (ausgegangen wird mit einer Versicherungsdauer bis zum Lebensende) die Höhe der Versicherungsleistungen der Höhe der Prämienleistungen entsprechen.

Bei allen Anträgen auf private Krankenversicherungen oder Berufsunfähigkeitsversicherungen muss der Antragssteller der Versicherungsgesellschaft Fragen zu seinem Gesundheitszustand beantworten. Gefragt werden sämtliche Vorerkrankungen sowie die Behandlungen der letzten Jahre. In der Regel werden im ambulanten Bereich die letzten drei Jahre und im stationären Bereich die letzten 5 Jahre nachgefragt. Der Antragssteller ist verpflichtet, diese Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Darunter fallen auch Erkrankungen und Untersuchungen, die dem Antragssteller als unwichtig erscheinen. Anhand evtl. bestehender Vorerkrankungen kann die Gesellschaft das Versicherungsrisiko des Antragsstellers beurteilen und den Beitrag risikogerecht kalkulieren. Bei einem erhöhten Gesundheitsrisiko wird auf den Beitrag, je nach Höhe des Risikos, ein Risikozuschlag (= Beitragszuschlag) erhoben. Kommt der Versicherer dabei zu dem Schluss, dass die bestehenden Risiken zu einer zu hohen Kostenbelastung führen, hat er auch die Möglichkeit, den Antrag abzulehnen. Welche Vorerkrankungen zu welchem Risikozuschlag führen, hängt vom jeweiligen Versicherer ab. Denn jede Gesellschaft hat ihre eigenen Kataloge und Statistiken, anhand derer sie einen Antrag annimmt, einen Risikozuschlag vereinbart oder den Antrag ablehnt. Lehnt eine Gesellschaft einen Antrag ab, besteht für den Antragssteller prinzipiell die Möglichkeit, bei einer anderen Versicherung angenommen zu werden. Neben gesundheitlichen Gründen können aber auch eine schlechte Wirtschaftsauskunft oder aber der Beruf des Antragsstellers zu einer Ablehnung führen. Einige Berufsgruppen wie beispielsweise Piloten, Gastronomen und Prostituierte (keine abschließende Aufzählung!) sind nicht bei jeder Gesellschaft versicherbar. Eingeschränkt in der Möglichkeit abzulehnen sind die Gesellschaften bei Anträgen auf eine Nachversicherung von Kindern und Adoptivkindern sowie Anträgen auf den Basistarif.

Als Ablehnungsdiagnose bezeichnet man eine Diagnose bzw. Vorerkrankung des Antragstellers, die ein so hohes Kostenrisiko für den Versicherer darstellt, dass sich dieser für die Ablehnung des Antrages entscheidet. Welche Diagnosen zur Ablehnung eines Antragsstellers führen oder führen können, hängt von der jeweiligen Gesellschaft ab. Grundsätzlich nicht versicherbar sind Diagnosen wie beispielsweise Krebs, HIV oder akutes Organversagen. Da die Prämie eines Versicherten wird immer nach dessen persönlichem Risiko berechnet wird, wäre bei derart schweren Vorerkrankungen die Versicherung durch den Risikozuschlag, den die Versicherung einkalkulieren müsste, nicht mehr bezahlbar.

Durch eine Adoption rückt ein Kind rechtlich an die Stelle eines leiblichen Kindes. Dies gilt auch in Bezug auf die private Krankenversicherung. Wie auch leibliche Kinder können Adoptivkinder mit einer zweimonatigen Frist ab Adoption zu erleichterten Bedingungen in der privaten Krankenversicherung nachversichert werden, wenn ein Elternteil seit mindestens 3 Monaten bei einer Gesellschaft privat krankenvollversichert ist. Die Nachversicherung ist in der Regel nur im gleichen oder einem gleichwertigen Tarif möglich, ein Anspruch auf einen höherwertigen Tarif wie der entsprechende Elternteil besteht nicht (je nach Versicherung abweichende Regelungen). Im Rahmen der Nachversicherung darf der Versicherer das Adoptivkind nicht ablehnen (Kontrahierungszwang). Er kann jedoch bei bestehenden Vorerkrankungen einen Risikozuschlag in Höhe von maximal 100% erheben. Wie auch bei Neugeborenen Kinder entfällt bei der Nachversicherung von Adoptivkindern die Wartezeit.

Als ambulant gelten alle Behandlungen, bei denen der Patient nicht über Nacht in Behandlung oder Betreuung bleibt, sondern anschließend wieder nach Hause geht. Ambulante Behandlungen können sowohl in Praxen von niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern also auch in der Ambulanz eines Krankenhauses stattfinden. Ebenfalls als ambulante Behandlungen zählen Anschlussbehandlungen, egal ob sie durch den Hausarzt oder einen Arzt der Klinik durchgeführt wurden.
Solange ein Patient stationär im Krankenhaus behandelt wird, sind auch alle Leistungen von niedergelassenen Ärzten (z.B. Leistungen externer Labore) der stationären Behandlung zuzurechnen. Die Kosten von ambulanten Behandlungen dagegen werden dem (Privat-)Patienten selbst in Rechnung gestellt. Diese kann er dann bei seiner Gesellschaft zur Erstattung einreichen und bekommt den Rechnungsbetrag je nach Leistungsumfang seines Tarifes erstattet.

Für die Aufnahme in eine private Krankenversicherung muss der Versichert einen bei einer Gesellschaft einen schriftlichen Antrag auf die Annahmen in einen bestimmten Tarif stellen. Anders als die gesetzlichen Kassen sind private Versicherungsgesellschaften aber in der Regel nicht dazu verpflichtet, einen Antragssteller anzunehmen. Um in die neue Versicherung wechseln zu können, muss der Versicherte seiner alten Versicherung einen Nachweis über eine nahtlos anschließende Folgeversicherung vorlegen. Dieser Nachweis kann entweder den neuen Versicherungsschein oder aber durch die Annahmeerklärung der neuen Gesellschaft erbracht werden. Bei der Annahmeerklärung handelt es sich um eine Vorab-Bescheinigung der neuen Gesellschaft, mit der diese ihre Zustimmung zum Vertragsabschluss bestätigt. Eine Annahmeerklärung wird dann ausgestellt, wenn der Antragssteller eine Bescheinigung benötigt (z.B. damit die Kündigung der Vorversicherung rechtzeitig wirksam wird) bevor die neue Gesellschaft den Versicherungsschein zustellen kann.

Während gesetzliche Kassen jeden Antragssteller annehmen müssen, gilt diese Annahmepflicht in der privaten Krankenversicherung zunächst nicht. Um überhaupt in eine private Krankenversicherung aufgenommen werden zu können, muss der Antragssteller entweder selbstständig, Freiberufler, Beamter, oder Arbeitnehmer über der Jahresentgeltgrenze sein. Sobald diese Voraussetzungen erfüllt sind, hängt die Annahme eines Antragstellers von dessen persönlichem Risiko ab (Alter, Gesundheitszustand, Wirtschaftsauskunft). Ist dieses zu hoch, hat die Gesellschaft das Recht, einen Antragsteller abzulehnen. Eine Annahmepflicht besteht nur bei der Nachversicherung von Kindern und Adoptivkindern, der Erstversicherung von Beamten sowie den Anträgen auf den Basistarif.

Wer sich privat versichern möchte, muss bei einer Versicherungsgesellschaft seiner Wahl einen schriftlichen Antrag stellen. Das Unternehmen prüft dann den Antrag und entscheidet, ob und zu welchen Konditionen der Antragssteller in den gewünschten Tarif aufgenommen wird. Entscheidet sich das Unternehmen dazu den Antragssteller anzunehmen, wird dieser davon schriftlich in Kenntnis gesetzt. Dies kann durch die sogenannte Annahmeerklärung geschehen oder aber auch direkt durch Zusenden der Versicherungspolice und wird mit dem Eingang beim Antragsteller wirksam.

Bei Angeboten und Anträgen auf private Krankenversicherungen handelt es sich um rechtlich bindende Angebote. Deshalb gilt für sie auch prinzipiell eine Antragsbindefrist.
Ab dem Zeitpunkt, an dem der Antragssteller mit dem Angebot bzw. der Antragsannahme die AGB´s und die vorgeschriebenen Verbraucherinformationen überreicht bekommt, hat er ein 14-tägiges Widerrufsrecht. Hat der Versicherungsnehmer davon nicht Gebrauch gemacht beginnt anschließend die Antragsbindefrist von einem Monat. Während dieser Zeit ist nicht nur die Versicherungsgesellschaft an das Angebot gebunden, sondern auch der Versicherungsnehmer. Die Annahmeerklärung der Versicherungsgesellschaft erfolgt dann mit der Zusendung des Versicherungsvertrages oder einer Annahmeerklärung.
Handelt es sich nur um Änderungen eines bestehenden Vertrages gilt nur das 14-tägige Widerrufsrecht, die Antragsbindefrist entfällt. Bei Anträgen, bei denen ein Antrag auf Wartezeiterlass gestellt wurde, beginnt die Antragsbindefrist erst bei Vorlage des Untersuchungsbefundes. In solchen Fällen sollte zusätzlich darauf geachtet werden, dass der Befund innerhalb von 14 Tagen nach Antragsstellung beim Versicherer eingereicht wird.

Um einer privaten Krankenversicherung beizutreten, muss ein Antrag auf die Annahme in einen bestimmten Tarif beim gewünschten Unternehmen gestellt werden. Dieser Antrag muss prinzipiell schriftlich mit einem von der Gesellschaft vorgegebenen Formular gestellt werden. Im Antrag werden insbesondere Fragen zur Person und zum Gesundheitszustand des Antragstellers gestellt. Dieser ist dazu verpflichtet, alle Fragen des Antrages vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Anhand dieser Informationen entscheidet die Gesellschaft dann über die Annahme oder Ablehnung des Antrags. Im Falle einer Annahme bekommt der Versicherungsnehmer den entsprechenden Versicherungsschein zugesandt.

Ob vorsätzlich oder aus Versehen: Wurden die Fragen des Versicherungsantrages falsch oder unvollständig beantwortet, hat der Versicherungsnehmer damit seine Anzeigepflicht verletzt. Das Versicherungsunternehmen hat im Fall einer Anzeigepflichtverletzung je nach Sachverhalt die Möglichkeit, binnen eines Monats nach Bekanntwerden der Anzeigepflichtverletzung den Vertrag anzufechten, zu kündigen oder sogar rückwirkend davon zurück zu treten

Im Falle einer Anfechtung des Vertrages werden die verschwiegenen Risiken rückwirkend in den Vertrag mit aufgenommen und die Beiträge dementsprechend korrigiert. Der Versicherungsnehmer muss die Differenz zwischen dem bisher bezahlten und dem korrigierten Beitrag dann rückwirkend nachzahlen. Waren die verschwiegenen Risiken zum damaligen Zeitpunkt nicht versicherbar, kann das Unternehmen von seinem Rücktrittsrecht Gebrauch machen. Der Vertrag wird dann rückwirkend unwirksam.

Wird die private Krankenversicherung für einen absehbaren Zeitraum nicht benötigt oder wird der Versicherungsnehmer kurzfristig versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung, kann zur Überbrückung dieses Zeitraumes eine Anwartschaftsversicherung abgeschlossen werden. Dies ist besonders im Zusammenhang mit dem Thema Private Krankenversicherung Beamtenanwärter und dem späteren Eintritt in die Private Krankenversicherung Beamte interessant.

Eine Anwartschaft wird beispielsweise dann benötigt, wenn der Versicherte:

• freie Heilfürsorge erhält (z.B. Polizei, Bundeswehr) und mit Eintritt in den Ruhestand beihilfeberechtigt wird oder
• seinen Vertrag umwandeln muss wegen einer vorübergehenden Versicherungspflicht bzw. einem Anspruch auf Familienversicherung, einem längeren Auslandsaufenthalt sowie zur Überbrückung eines unbezahlten Zeitraums (kurzzeitige Arbeitslosigkeit).
• Mit dem Abschluss einer Anwartschaft erwirbt der Versicherungsnehmer das Recht, zu den Bedingungen zum Abschlusszeitpunkt der Anwartschaft (Gesundheitszustand, Alter) bei der jeweiligen Versicherung zu einem späteren Zeitpunkt versichert zu werden.

Es gibt 2 verschiedene Anwartschaften:

Kleine Anwartschaft

Es wird der Gesundheitszustand des Versicherten/Antragstellers „eingefroren“. Er muss die Gesundheitsfragen nur zur Antragsstellung der Anwartschaft beantworten. Wechselt er wieder in die entsprechende Vollversicherung, werden vom Versicherer keine Fragen zum Gesundheitszustand mehr gestellt.

Große Anwartschaft

Es wird sowohl der Gesundheitszustand also auch das Eintrittsalter des Versicherten zum Zeitpunkt des Eintritts in die Anwartschaft „eingefroren“. Wird die große Anwartschaft später wieder in die entsprechende Vollversicherung umgewandelt, muss der Versicherungsnehmer nur den Beitrag bezahlen, den er zu Beginn der Anwartschaft bezahlt hätte. Da in die große Anwartschaft Altersrückstellungen mit einkalkuliert werden, ist sie deutlich teurer wie die kleine Anwartschaft.

Mit Einführung der Versicherungspflicht 2009 hat der Gesetzgeber auch alle Anbieter privater Krankenvollversicherungen dazu verpflichtet, einen Basistarif anzubieten. Mit dem Basistarif ist vor allem für diejenigen ein Tarif gemacht worden, die bei der Einführung der Versicherungspflicht nicht versichert waren und/ oder die aufgrund des persönlichen Risikos (Alter, Wirtschaftsauskunft, Vorerkrankungen) nicht versicherbar waren. Anders als bei den normalen Tarifen besteht für den Basistarif ein Kontrahierungszwang. Die Versicherungsgesellschaften dürfen bei einem Antrag auf den Basistarif zwar eine Gesundheitsprüfung durchführen, Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse dürfen aber nicht vorgenommen werden. Ablehnen kann der Versicherer einen Antrag auf den Basistarif nur in Ausnahmefällen. Möglich ist eine Ablehnung nur dann, wenn der Antragssteller bereits bei der Gesellschaft versichert war und der Vertrag seitens der Versicherung wegen arglistiger Täuschung, widerrechtlicher Drohung oder Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht gekündigt wurde. In diesem Fall muss sich der Versicherte bei einem anderen Unternehmen im Basistarif versichern. Der Leistungsumfang des Basistarifs entspricht etwa dem der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Beiträge dürfen dabei deren Höchstbetrag nicht übersteigen. Im Gegensatz zu den normalen Tarifen wird der Beitrag nicht nach vom persönlichen Risiko des Versicherungsnehmers berechnet. Es handelt sich um einen unabhängigen Satz, der für alle Versicherten des Basistarifs einer Gesellschaft gleich hoch ist. Kann der Versicherte den Beitrag nachweislich nicht aufbringen, kann er ihn wegen Hilfsbedürftigkeit auf die Hälfte reduzieren lassen. Liegt der Versicherte nach der Reduzierung des Beitrags immer noch unter dem Existenzminimum, übernimmt ggf. der Grundsicherungsträger (z.B. bei HARTZ IV) die Beiträge für den Basistarif.

Für Vertragsärzte der GKV besteht die Pflicht, jeden Patienten entsprechend des medizinischen Standards zu behandeln. Die Behandlung darf nur in begründeten Einzelfällen vom Arzt abgelehnt werden. Dies ist zum Beispiel dann möglich, wenn die Praxis völlig überlaufen ist und dem Patienten in angemessener Zeit kein Behandlungstermin gegeben werden kann. Für privat Versicherte gilt die Behandlungspflicht nicht. Mit Ausnahme von Not- und Unglücksfällen kann der Arzt jede Behandlung ablehnen. Kommt es jedoch zum Abschluss eines Behandlungsvertrages, muss der Arzt den Patienten entsprechend dem medizinischen Standard behandeln.

Im Rahmen der Behandlung hat der Arzt Pflichten:

• Die notwendigen Befunde erheben
• Die sich ergebende Diagnose erstellen
• Der Diagnose entsprechend die erforderliche Therapie einleiten, durchführen und überwachen
• Gegebenenfalls während oder nach der Therapie erneut Befunde erheben

Der entsprechende Sorgfaltsmaßstab hängt nicht von den subjektiven Fähigkeiten und dem Können des entsprechenden Arztes ab, sondern ist maßgeblich von den Fähigkeiten, Kenntnisse und Fertigkeiten abhängig, die für das entsprechende Fachgebiet objektiv vorausgesetzt werden. Dementsprechend muss der behandelnde Arzt die Maßnahmen ergreifen, die man aus berufsfachlicher Sicht des jeweiligen Fachgebietes von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt erwarten kann. So muss der Arzt beispielsweise auch einen Hausbesuch durchführen, wenn es bei einem Patienten medizinisch erforderlich ist. Verletzt der Arzt während der Behandlung seine Sorgfaltspflicht, haftet er für den entsprechenden Fehler. Der ärztliche Standard, der einem Patienten zusteht, hängt vom Zeitpunkt der Behandlung ab. Beispielsweise kann von einem Arzt nicht verlangt werden, dass er die gleichen Standards (z.B. apparative Technik) wie ein Universitätsklinikum vorzuweisen hat. Ebenso dürfen sich Ärzte bei der Verschreibung von Medikamenten auf die Richtigkeit des entsprechenden Beipackzettels verlassen.

Bei jeder Behandlung schließt der Patient mit dem behandelnden Arzt einen sogenannten Behandlungsvertrag ab. Dabei handelt es sich um einen Dienstvertrag zwischen Arzt und Patienten. Der Arzt sichert dem Patienten darin die Dienstleistung (Untersuchung und Behandlung) nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft, nicht aber den Behandlungserfolg zu.

Für den Inhalt des Behandlungsvertrages ist es unerheblich, ob der Patient privat oder gesetzlich versichert ist. Unterschiede gibt es meist aber in seiner Form. Während bei gesetzlich Versicherten der Behandlungsvertrag meist unausgesprochen („konkludent“) vereinbart wird, wird die privatärztliche Behandlung meist schriftlich festgehalten. Wie aus jedem anderen Vertrag ergeben sich für Arzt und Patienten aus dem Behandlungsvertrag Rechte und Pflichten.

Die Pflichten des behandelnden Arztes sind insbesondere:

• Die Behandlungspflicht
• Die Aufklärungspflicht
• Die Dokumentationspflicht
• Die Schweigepflicht

Wird keine schriftliche Vereinbarung getroffen, beginnt der Behandlungsvertrag mit Beginn bzw. Übernahme der Behandlung. Die Vereinbarung wird dann stillschweigend und durch schlüssiges Handeln („konkludentes Handeln“) geschlossen. Ebenso kann der Behandlungsvertrag aber auch telefonisch zustande kommen, beispielsweise wenn ein Patient zwecks Schilderung seiner Beschwerden bei seinem Hausarzt anruft. Es reicht allerdings nicht aus, im Wartezimmer des Arztes zu sitzen. Der Behandlungsvertrag kommt in der Regel erst mit Beginn des Gespräches zwischen Arzt und Patienten zustande. Hat der Patient es sich noch einmal anders überlegt, kann es daher vor Behandlungsbeginn das Wartezimmer wieder verlassen. Da Kinder bis zur Vollendung ihres 7. Lebensjahres geschäftsunfähig sind, können sie keinen Behandlungsvertrag abschließen. Der Arzt trifft diese Vereinbarung mit dem Sorgeberechtigen des Minderjährigen. Mit Ausnahme der Notfallbehandlung muss der Arzt vor jeder Behandlung eines Minderjährigen das Einverständnis des Sorgeberechtigten einholen.

Besondere Form des Behandlungsvertrages

Während bei der normalen medizinischen Behandlung der Arzt nur den oben genannten Pflichten nachkommen muss, hat er bei einigen besonderen Eingriffen erweiterte Pflichten zu erfüllen. Die besondere Form des Behandlungsvertrages ergibt sich bei folgenden Behandlungen:

• Sterilisation
• Schwangerschaftsabbruch
• Organspende und Transplantation
• Kosmetische Operationen

Die Beiträge der privaten Krankenversicherung werden so berechnet, dass die zu erwartenden Kosten von den zu erwartenden Beiträgen bezahlt werden können. D.h. der Beitrag ergibt sich aus zu erwartenden Versicherungsleistungen während der Versicherungsdauer. Ein Anstieg der Kosten durch zunehmendes Alter des Versicherten ist bereits mit in die Beiträge einkalkuliert. Nicht mit einkalkuliert sind erhöhte Kosten durch medizinischen Fortschritt, erhöhte Schadenshäufigkeit oder eine Änderung im Gesundheitswesen. Diese erhöhte Kosten sind nicht vorhersehbar und können deswegen nicht von vorneherein mit eingerechnet werden.

Um die Bilanz zwischen Einnahmen und Ausgaben wieder auszugleichen, werden die Beiträge von der Versicherungsgesellschaft mindestens einmal im Jahr an die tatsächlichen Kosten angepasst. Liegen die tatsächlichen Kosten 5% bzw. 10% über den kalkulierten Kosten, kann die Versicherung ihre Beiträge erhöhen. Liegen die Kosten über 10% der kalkulierten muss der Versicherer eine Erhöhung durch führen. Eine Beitragsanpassung bedeutet aber nicht zwangsläufig eine Beitragserhöhung! Waren die Kosten des vergangenen Versicherungsjahres niedriger als kalkuliert, können die Beiträge auch gesenkt werden.

Bei einer Beitragsanpassung müssen nicht alle Tarife einer Versicherung betroffen sein. Jede Versicherung kalkuliert die Kosten für jeden ihrer Tarife extra. Ändert die Versicherung nun die Beiträge, muss sie das den Versicherten der jeweiligen Tarife vorher schriftlich mitteilen. Diese müssen die Beitragsanpassung aber keinesfalls hinnehmen. Bei einer Änderung der Beiträge — egal ob sie nun erhöht oder verringert werden — haben die betroffenen Versicherungsnehmer ein Sonder-Kündigungsrecht.

Sowohl in der gesetzlichen als auch in der privaten Krankenversicherung gibt es regelmäßig Beitragserhöhungen. Bei den gesetzlichen Krankenkassen wird eine Erhöhung vom Staat beschlossen und ist für alle Kassen gültig. Einzige Ausnahme der gesetzlichen Kassen ist die Möglichkeit, Zusatzbeiträge zu erheben. Ob und in welcher Höhe Zusatzbeiträge erhoben werden, kann jede Kasse selbst bestimmen. Im Gegensatz zu den gesetzlichen Kassen haben private Versicherungsunternehmen die Möglichkeit, ihre Beiträge individuell zu erhöhen. Beitragserhöhungen werden von den privaten Versicherungen meist einmal im Jahr vorgenommen, in der Regel zum Ende des Jahres. Es gibt aber auch Unternehmen, die unter dem Jahr ihre Beiträge anheben. Von den Beitragserhöhungen sind nicht zwangsläufig alle Tarife einer Versicherung betroffen. Die Versicherer berechnen ihre Kosten für jeden Tarif extra. Es werden nur die Tarife erhöht, deren tatsächliche Kosten über den kalkulierten Kosten lagen. Gründe für erhöhte Kosten können medizinischer Fortschritt, erhöhte Schadenshäufigkeit oder eine Veränderung im Gesundheitswesen sein.

Die privaten Krankenversicherungen kalkulieren ihre Beiträge auf dem Grundsatz des Äquivalenzprinzips. Man spricht dabei auch von einem Individualprinzip. Das bedeutet, dass eine Gleichwertigkeit von Leistung und Gegenleistung jeder einzelner Versicherten angestrebt wird.

Die Versicherungsbeiträge werden demnach äquivalent zu dem individuellen Risiko (biometrische Daten) und den gewünschten Leistungen des Antragstellers berechnet. Das individuelle Risiko des Antragstellers wird durch das Eintrittsalter und den aktuellen Gesundheitszustand ermittelt. Auch ein möglicher Selbstbehalt kann den Beitrag beeinflussen.

Auf die gesamte Dauer des Versicherungsverhältnisses gesehen — gerechnet wird mit einer Versicherungsdauer bis zum Lebensende — soll die Höhe der Versicherungsleistungen nach Möglichkeit der Höhe der Prämienleistungen entsprechen. Somit kommt jeder Versicherte für sich selbst auf. Im Gegensatz dazu steht das Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Kassen, in dem alle Versicherten in einen kollektiven Topf einzahlen.

Mindestens einmal im Jahr überprüft jede Versicherung ihre Preiskalkulation. Je nachdem, ob mehr oder weniger Leistungsfälle wie kalkuliert eingetreten sind, passt das Unternehmen die Beiträge seiner Versicherten an. Es kann sich dabei um eine Beitragserhöhung als auch um eine Beitragssenkung handeln.

Sowohl in der gesetzlichen als auch in der privaten Krankenversicherung gibt es regelmäßig Beitragsveränderungen. Aufgrund von medizinischem Fortschritt, Änderungen im Gesundheitssystem und erhöhter Schadenshäufigkeit handelt es sich dabei meist um Beitragserhöhungen. Bei den gesetzlichen Krankenkassen wird eine Veränderung der Beiträge vom Staat beschlossen und ist für alle Kassen gültig.

Im Gegensatz zu den gesetzlichen Kassen kalkulieren und bestimmen private Krankenversicherungen ihre Beiträge selbst. Als wirtschaftliches Unternehmen muss der Versicherer zum einen darauf achten, dass die Einnahmen nicht geringer sind als die Ausgaben. Zum anderen muss er aufgrund der vielen Mitbewerber konkurrenzfähig bleiben. Aus dem Prinzip von Angebot und Nachfrage resultiert, dass bei gleichwertigem Angebot das gewählt wird, was den niedrigeren Preis hat.

Um also weiterhin wirtschaftlich und konkurrenzfähig bleiben zu können, passen die privaten Krankenversicherungen mindestens einmal im Jahr ihre Beiträge an. Dabei muss es sich nicht zwangsläufig um Beitragserhöhungen handeln. Sind während der Berechnungsperiode weniger finanzielle Leistungen eingetreten wie erwartet, kalkuliert die Versicherung für die kommende Periode mit der korrigierten vermuteten Leistungshäufigkeit, und die Beiträge können somit in den entsprechenden Tarifen sinken.

Als Beitragsstabilität bezeichnet man die preisliche Entwicklung einer Versicherung. Speziell im Bereich der privaten Krankenversicherung ist sie ein wichtiges Kriterium bei der Wahl des richtigen Unternehmens bzw. des richtigen Tarifes. Damit die Preise für die private Krankenversicherung auch im Alter kalkulierbar bleiben, sollte man sich deshalb die Statistiken der vergangenen Jahre anschauen: Anhand der Entwicklung der Prämien wird schnell deutlich, wie gut bzw. schlecht ein Unternehmen seine Preise kalkuliert oder ob es versucht, mit Locktarifen, deren Preisniveau es nicht halten kann, Kunden zu gewinnen.
Einige Unternehmen werben mit der Garantie der Beitragsstabilität über einen gewissen Zeitraum, meist für ca. 2 Jahre. Dabei handelt es sich aber meist nur um ein werbetechnisches Argument. Steigen die tatsächlichen Ausgaben der Versicherung über die kalkulierten Kosten, ist das Unternehmen bei besonders hohen Differenzen sogar gesetzlich dazu verpflichtet, die Prämien anzupassen.

Medizinischer Fortschritt, Änderungen im Gesundheitssystem sowie Inflation tragen unter anderem dazu bei, dass sich die Gesellschaften ihre Beiträge im Laufe der Zeit anpassen müssen. Doch nicht nur privat Versicherte sind von Beitragssteigerungen betroffen. Auch für gesetzlich Versicherte wird die gesundheitliche Absicherung immer teurer.

In der Regel verläuft die Beitragsentwicklung der Tarife als leichter, kontinuierlicher Anstieg. Es gibt aber auch Versicherungen, deren Beitragssteigerungen regelrechte Sprünge in die Höhe machen. Solche Schwankungen entstehen nicht durch die normale Preisentwicklung am Markt sondern durch schlechte Kalkulation der jeweiligen Unternehmen. Tarife, die mit vergleichsweise niedrigen Prämien locken, können oft dieses niedrige Niveau nicht lange halten und sind deshalb in der Regel nicht beitragsstabil. Meist springen die Beiträge solcher Tarife schon nach wenigen Jahren in die Höhe. Wer sich für eine private Krankenversicherung entscheidet, sollte sich deshalb genau über die Beitragsentwicklungen des jeweiligen Tarifes in den letzten Jahren erkundigen.

Vielen Versicherten sind die zusätzlichen Leistungen, die ein privat Versicherter für einen Krankenhausaufenthalt vereinbaren kann, nur als “Chefarzt”-Leistungen bekannt. Bei dieser Option handelt es sich aber nicht nur um die Behandlungen durch einen sogenannten Chefarzt oder Professor. Bei den Wahlleistungen – wie sie korrekterweise heißen – handelt es sich vielmehr um die freie Arzt- und Krankenhauswahl. Der Versicherte kann sich im Bedarfsfall sowohl den behandelnden Arzt als auch das Krankenhaus selbst aussuchen. Einige Unternehmen bieten zwar die sogenannte Chefarztbehandlung als Basisleistung an, in der Regel muss sie aber zusätzlich und gegen Aufpreis mitversicherte werden.

Während Ärzte in ihren Praxen auf selbstständiger Basis arbeiten, arbeitet der Chefarzt oder Professor in den Krankenhäusern in der Regel als Angestellter ohne Kassenzulassung. Gesetzlich Versicherte haben daher keinen Anspruch auf eine Chefarzt-Behandlung, sondern nur auf die Behandlung durch den diensthabenden Stationsarzt. Anspruch auf die Behandlung durch einen Chefarzt oder Professor haben ausschließlich Kassenpatienten mit einer entsprechenden Zusatzversicherung sowie Privatpatienten, sofern sie diese Leistung in ihrem Tarif mitversichert haben.

Die Abrechnung der Behandlungskosten durch den Chefarzt wird vom Krankenhaus gesondert vorgenommen. Während reguläre Leistungen bei Krankenhausaufenthalten meist direkt mit der Versicherungsgesellschaft abgerechnet werden, bekommt der Privatpatient in Anspruch genommene Wahlleistungen extra in Rechnung gestellt. Entsprechend seiner tariflich vereinbarten Leistungen bekommt er die Kosten anschließend von seiner Gesellschaft zurückerstattet. Grundsätzlich kann die Behandlung durch einen Chefarzt dem Patienten vom Krankenhaus nur dann in Rechnung gestellt werden, wenn vor der Behandlung entsprechende Beratungsgespräche oder Untersuchungen durchgeführt wurden.

Gesetzlich Versicherte bekommen nur dann eine Chefarzt-Behandlung erstattet, wenn aufgrund der speziellen Bedürfnisse des Patienten dem Chefarzt von der jeweiligen Krankenkasse die Ermächtigung erteilt wurde, an der ambulanten Behandlung mitzuwirken. Die erbrachten Leistungen werden dann vom Krankenhaus direkt über die kassenärztliche Vereinigung abgerechnet.

Als chronische Erkrankung werden alle Erkrankungen bezeichnet, durch die ein dauerhafter, somatischer oder physischer Schanden entsteht sowie alle Erkrankungen, die durch eine psychologische Ursache entstanden sind (z.B. Diabetes oder koronare Herzkrankheit). In der Regel können chronische Erkrankungen nicht geheilt werden und bedürfen einer dauerhaften Behandlung. Möchte ein Versicherter in die private Krankenversicherung wechseln, muss er im Antrag Fragen zu seinem Gesundheitszustand beantworten. Der Antragssteller ist verpflichtet, diese wahrheitsgemäß zu beantworten und über bekannte chronische Erkrankungen Auskunft zu geben. Bei bestehenden chronischen Erkrankungen wird von den Versicherungsgesellschaften bei Antragsstellung ein entsprechender Risikozuschlag zur Deckung der anfallenden Kosten auf den monatlichen Beitrag des Versicherten kalkuliert. Wie hoch dieser ausfällt, hängt von der jeweiligen Gesellschaft sowie von der Art und dem Schweregrad der Erkrankung selbst ab. In einigen Fällen kann es auch zu einer Ablehnung des Antragsstellers kommen.