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Unterschiede zwischen GKV & PKV

Geschätzte Lesezeit: 7-8 Minuten
Waage vorm Geschäfstmann
Mrz
25
2013

Unterschiede zwischen der PKV und GKV; Bild: apops - Fotolia

„Grundlegenden Unterschiede zwischen GKV & PKV“

Beamte haben prinzipiell die Möglichkeit, sich entweder ergänzend zur Beihilfe privat oder als freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern. Bei der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung handelt es sich jedoch um zwei Systeme, die sich in einigen Punkten wesentlich unterscheiden. Nachfolgend haben wir für sie die wichtigsten Unterschiede zwischen GKV und PKV zusammengefasst.

Rechtliche Grundlagen

Da es sich bei der PKV und der GKV um zwei ganz unterschiedliche Versicherungssysteme handelt, haben beide auch unterschiedliche rechtliche Grundlagen. So gelten für die gesetzlichen Kassen die öffentlich- rechtlichen Vorschriften des Sozialgesetzbuches, insbesondere des 5. SGB. Aufgrund der gesetzlichen Regelungen kann der Gesetzgeber den Versicherungsschutz jederzeit und ohne Einwilligung der Versicherten sowohl im Inhalt als auch im Umfang ändern (z.B. Leistungskürzungen, Erhöhung des Eigenanteils, Beitragserhöhung).

Für die privaten Versicherungsgesellschaften sind dagegen immer privat-rechtliche Bestimmungen Vertragsgrundlage, insbesondere das Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung ist der Versicherungsschutz daher vertraglich geregelt und kann nicht einseitig von der Versicherungsgesellschaft geändert werden.

Versicherungsschutz

Auf welche Leistungen die Versicherten der GKV Anspruch haben wird durch den Gesetzgeber festgelegt. Da der Leistungskatalog für alle gesetzlichen Kassen verbindlich ist, sind auch die Leistungen für alle gesetzlich Versicherten gleich.

Im Gegensatz zum Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung gilt in der privaten Krankenversicherung das Individualprinzip. Das bedeutet, dass für jeden Versicherten ein eigener Versicherungsvertrag vereinbart wird. Der Versicherungsnehmer hat so die Möglichkeit, über den Umfang seines Versicherungsschutzes selbst zu bestimmten. Ebenso hat er über die gewählten Leistungen und den vereinbarten Eigenanteil Einfluss auf seinen monatlichen Beitrag.

Beitragsberechnung

Für gesetzlich Versicherte richtet sich Höhe des Beitrages zur gesetzlichen Krankenversicherung nach der Höhe des Einkommens des Versicherungsnehmers. Die Höhe des Prozentsatzes ist für alle Kassen gleich und wird vom Gesetzgeber festgelegt. Auch bei freiwilligen Mitgliedern (Beamte, Selbstständig und Arbeitnehmer über der JAEG) (JAEG = liegt für 2016 bei 56.250 Euro/Jahr) richtet sich der Beitrag nach der Höhe des Einkommens. Ihnen werden bei der Beitragsberechnung zusätzlich zu ihrem Arbeitsentgelt auch alle anderen Einkünfte (z.B. aus Vermietungen) hinzugerechnet. Im Rahmen der gesetzlichen Familienversicherung kann der Versicherungsnehmer Familienmitglieder unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichern.


Folgend finden Sie eine Übersicht der Jahresarbeitsentgeltgrenze seit 2003

Jahresarbeitsentgeldgrenze 2003 bis 2016
Jahresarbeitsentgeldgrenze 2003 bis 2016

Für gesetzlich versicherte Arbeitnehmer muss der Arbeitgeber die Hälfte des Beitrages zur Krankenversicherung tragen. Anders ist die Reglung hier bei Beamten. Der Dienstherr sieht grundsätzlich eine Absicherung über die Beihilfe und eine private Restkostenversicherung vor. Da die Beihilfe sich ausschließlich an entstehenden Krankheitskosten beteiligt, zahlt sie den Beamten keinen pauschalen Anteil zum Beitrag der gesetzlichen Krankenversicherung. Entscheidet sich ein Beamter für eine freiwillige Mitgliedschaft, muss er die Beiträge dafür in voller Höhe selbst tragen.

Anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich der Beitrag einer privaten Krankenversicherung nicht nach dem Einkommen, sondern nach den gewünschten Leistungen sowie nach Alter und Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt der Antragsstellung. Eine Familienversicherung, wie sie die gesetzliche Krankenversicherung kennt, gibt es in der privaten Krankenversicherung nicht. Es muss für jeden Versicherten ein eigner Vertrag abgeschlossen werden.

Privat versicherte Beamte müssen nur die Restkosten abdecken (in der Regel 50%), welche die Beihilfe an den entstehenden Gesundheitskosten nicht übernimmt. Die Beiträge zu PKV werden daher für Beamte dementsprechend geringer

Altersvorsorge

Im Alter steigen die Gesundheitskosten, die ein Versicherungsnehmer verursacht. Damit die Beiträge für den Versicherungsnehmer nicht in die Höhe schnellen, bilden die Versicherungsgesellschaften für jeden Versicherten die sogenannten Alterungsrückstellungen. Dabei wird dem Beitrag des Versicherten bereits ab Beginn des Versicherungsverhältnisses ein „Sparanteil“ zugerechnet. Dieser soll spätere, altersbedingte Mehrkosten ausgeleichen und so eine Beitragssteigerung vermeiden. Je früher sich der Versicherte privat versichert, des geringer wird der monatliche Beitrag, da sich die Alterungsrückstellungen dann über einen längeren Zeitraum verteilen.

Die gesetzliche Krankenversicherung bildet im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung keine Alterungsrückstellungen, sondern arbeitet stattdessen nach dem Solidaritätsprinzip. Sind die eingezahlten Beiträge nicht ausreichend, um die entstandenen Kosten zu decken, muss die gesetzliche Krankenversicherung ihre Beiträge oder den Eigenanteil der Versicherten erhöhen. Erhöhungen der Beiträge oder des Eigenanteils sind für alle Versicherten gleich.

Leistungen

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung richten sich grundsätzlich nach der Wirtschaftlichkeit. Gesetzlich Versicherte haben daher keinen Anspruch auf die medizinisch sinnvollste Leistung, sondern nur auf die günstigste ausreichende Leistung. Grundlage für die Erstattung ist der Leistungskatalog des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Dieser regelt, welche Leistungen bis zu welchem Höchstbetrag für gesetzlich Versicherte erstattet werden dürfen und ist für alle gesetzlichen Kassen gültig. Prinzipiell können gesetzlich Versicherte nur Leistungen von Kassenärzten in Anspruch nehmen. Auf Heilpraktikerleistungen haben gesetzlich Versicherte in der Regel keinen Anspruch. Auch die Leistungen von Krankengymnasten, Logopäden, Masseuren etc. werden nur in geringem Umfang oder auf Antrag bezahlt. Auch für stationäre Behandlungen sieht der EBM Einschränkungen vor. So kann sich der Patient das Krankenhaus nicht selbst aussuchen, sondern muss vom behandelnden Arzt in das nächstgelegene öffentliche Krankenhaus eingewiesen werden. Die Unterbringung erfolgt dort regulär im Zwei- oder Mehrbettzimmern.

Anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung gilt für den Leistungsumfang der privaten Krankenversicherung grundsätzlich die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ). Der Leistungskatalog der GOÄ ist wesentlich umfangreicher als der Leistungskatalog des EBM. Mit Ausnahme der Versicherten des Basistarifes richten sich die Leistungen der PKV nicht nach der Wirtschaftlichkeit, sondern nach der medizinischen Notwendigkeit. Ob es sich nun um das teurere Medikament, Massagen, Krankengymnastik oder logopädische Leistungen handelt: Der Versicherte hat Anspruch auf die Leistungen, die der behandelnde Arzt für die Genesung des Patienten für notwendig hält.

In der Arztwahl sind privat Versicherte grundsätzlich frei: sie können sich den behandelnden Arzt unter allen approbierten Ärzten und Zahnärzten selbst auswählen. Wurde die Leistung im Tarif mitversichert, haben privat Versicherte auch Anspruch auf Heilpraktikerleistungen und alternative Heilmethoden.

Auch in der Krankenhauswahl haben Privatpatienten mehr Freiheiten. Sie können zwischen allen öffentlichen und privaten Krankenhäusern die Klinik auswählen, sie am geeignetsten halten. Wurde es vertraglich vereinbart, hat der Patient bei einem Krankenhausaufenthalt Anspruch auf Chefarztbehandlung und Ein- oder Zweitbettzimmer.

Abrechnung

Die gesetzliche Krankenversicherung erstattet nach dem Sachleistungsprinzip. Der Patient bekommt beim Arzt Leistungen gegen Vorlage seiner Versichertenkarte. Vertragspartner des Arztes ist nicht der Versicherte selbst, sondern die jeweilige Krankenkasse. Die erbrachten Leistungen werden dann vom Arzt auch direkt mit der Krankenkasse abgerechnet. Abrechnungsgrundlage der erbrachten Leistungen ist dabei der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Werden für Leistungen oder Medikamente Zuzahlungen fällig, muss der Versicherte sie sofort beim jeweiligen Leistungserbringer bezahlen.

Ganz im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung erstattet die private Krankenversicherung über das Kostenerstattungsprinzip. Vertragspartner des Arztes ist nicht die Versicherung, sondern der Patient selbst. Vor der Behandlung schließt der Arzt mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag ab. In diesem werden sowohl der Umfang der Behandlung, als auch die Vergütung geregelt. Grundlage für die Vergütung der erbrachten Leistungen ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Als Vertragspartner des Arztes bekommt der Versicherte auch die Leistungen des Arztes von diesem direkt in Rechnung gestellt. Diese kann der Versicherte dann bei seiner Gesellschaft zur Erstattung einreichen, welche dann je nach tariflicher Vereinbarung erfolgt.

Zahnbehandlung/ Zahnersatz

Grundsätzlich erstattet die gesetzliche Krankenkasse die Kosten einer Zahnbehandlung nur dann voll, wenn die erbrachte Leistung medizinisch notwendig war und nach dem EBM erstattungsfähig ist. Behandlungen, die über die Regelversorgung hinausgehen (z.B. für ein Inlay), werden nur bis zu dem Betrag erstattet, den die Regelbehandlung gekostet hätte. Gleiches gilt für den Zahnersatz: Erstattungsfähig sind in der Regel nur die günstigsten Füllmaterialien (Amalgam und Kunststoff). Grundsätzlich erstattet die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für Zahnersatz nur zu 50% der jeweiligen Regelversorgung. Kann der Patient ein lückenlos geführtes Bonusheft vorweisen, kann der Zuschuss bis auf 80% der jeweiligen Regelversorgung steigen.

Die Erstattung der privaten Krankenversicherung für Zahnersatz und Zahnbehandlung ist bei weitem besser als die der gesetzlichen Krankenversicherung. Je nach Tarif werden die Kosten bis zu 80% erstattet, für Beamte liegt die Erstattung sogar bei bis zu 100%. Der Anspruch beschränkt sich bei Privatpatienten aber nicht nur auf die Regelversorgung, die der gesetzliche Leistungskatalog vorsieht. Für privat Versicherte gilt Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Nach dieser werden auch aufwendige Leistungen (z.B. Inlays, Implantate) und hochwertige Füllmaterialien (z.B. Keramik und Gold) erstattet.

Absicherung bei Verdienstausfall

Haben gesetzlich Versicherte aufgrund einer längeren Erkrankung einen Verdienstausfall, zahlt ihnen die Krankenkasse Krankengeld in Höhe von 70 % des beitragspflichtigen regelmäßigen Arbeitsentgelts, maximal jedoch 90 % des Nettogehaltes. Die Dauer des Krankengeldes ist innerhalb von 3 Jahren auf maximal 78 Wochen für die gleiche Krankheit begrenzt. Bezieht der Versicherte Krankengeld von seiner Kasse, werden auf diesen Betrag keine Beiträge zur Krankenversicherung fällig (gilt nicht für andere Einkünfte wie z.B. Mieteinnahmen). Die Beiträge für die anderen Zweige der Sozialversicherung werden während dieser Zeit aber weiterhin fällig und von der Kasse direkt vom Krankengeld abgezogen.

Die private Krankenversicherung zahlt ihren Versicherten kein Krankengeld. Der Versicherte hat stattdessen die Möglichkeit, bei seiner Gesellschaft einen Verdienstausfall durch eine Krankentagegeldversicherung abzusichern. Die Höhe wird dabei vom Versicherungsnehmer mit der Gesellschaft individuell vereinbart. Sie darf jedoch das durchschnittliche monatliche Nettoeinkommen des Versicherten nicht überschreiten (Bereicherungsverbot). Nach welcher Zeit der Versicherte im Versicherungsfall Leistungen aus der Tagegeldversicherung bezieht, wird ebenfalls individuell zwischen Versicherungsnehmer und Versicherungsgesellschaft vereinbart. Anders als beim Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es für die Vereinbarung des Krankentagegeldes keine zeitliche Höchstbegrenzung.

Während des Bezugs von Krankentagegeld muss der Versicherungsnehmer unverändert die Beiträge zu seiner privaten Krankenversicherung zahlen. Gleiches gilt auch für die Beiträge gesetzlichen Renten- und Arbeitslosenversicherung, wenn der Versicherte dort versichert ist.

Kuren

Grundsätzlich müssen gesetzlich Versicherte jede Kur bei ihrer Krankenkasse beantragen. In der Regel werden von den gesetzlichen Krankenkassen bevorzugt ambulante Kuren genehmigt. Nur wenn diese für den Behandlungserfolg nicht ausreichend sind, wird eine stationäre Kur bewilligt. In beiden Fällen müssen sich Kassenpatienten mit einem Eigenanteil pro Tag an den Kosten der Kur beteiligen. Kuren können von den gesetzlichen Kassen in der Regel nur alle drei Jahre genehmigt werden.

Anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung hängt die Erstattung einer Kur in der privaten Krankenversicherung nicht von der Notwendigkeit ab, sondern ob die Leistung im Versicherungsschutz mit eingeschlossen wurde. Die Höhe der Erstattung hängt ebenfalls vom vereinbarten Tarif ab. Sofern die Leistung im Tarif mitversichert ist, können Arzt und Patient selbst entscheiden, ob eine Kur in Notwendig ist und in Anspruch genommen wird.

Beitrag während des Mutterschutzes/ Elternzeit

Während der Zeit des Mutterschutzes und der Elternzeit fällt für privat Versicherte der Beitrag zu ihrer privaten Krankenversicherung unverändert an. Pflichtversicherte Eltern sind dagegen von den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung befreit. Anders sieht es jedoch bei freiwilligen Mitgliedern (Arbeitnehmern über der JAEG, Selbstständige, Beamte) der gesetzlichen Krankenversicherung aus: Sie müssen während des Mutterschutzes oder der Elternzeit unverändert die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung bezahlen. Hat der Versicherte während dieser Zeit kein Einkommen, wird das des Ehepartners herangezogen.

Ausland

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet ihren Mitglieder Versicherungsschutz in Deutschland, dem europäischen Ausland sowie allen Ländern, die mit Deutschland ein Sozialabkommen haben. In allen übrigen Ländern werden die Kosten einer Behandlung häufig nicht oder nur bedingt erstattet. Prinzipiell muss der Patient auch erstattungsfähige Kosten zunächst selbst bezahlen. Anschließend kann er die Rechnung bei seiner Krankenkasse einreichen. Vor einem Auslandsaufenthalt in den entsprechenden Ländern sollte daher unbedingt eine Auslandsreisekrankenversicherung abgeschlossen werden.

Für privat Versicherte besteht sowohl in Deutschland also auch in ganz Europa ein ganzjähriger Versicherungsschutz. Ein weltweiter Versicherungsschutz besteht grundsätzlich bis zu einem Monat, in vielen Tarifen auch bis zu 6 Monaten oder einem Jahr.

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